郵便番号　

ご住所　

お名前　

ＴＥＬ　

メイル連絡先　

生年月日　例）1955/5/5

結婚歴なし 結婚歴ありで、子供あり 結婚歴ありで、子供なし

現在の職業　

年収　　　 ２００万〜３００万 ３００万〜４００万 ４００万〜５００万 ５００万〜７００万 ７００万〜１０００万 １０００万以上

お住まいの状況　同居されている方　

健康状態で心配なところ　

相手はどのような方を希望されますか？　　 ２０才〜３０才 ３０才〜４０才 ４０才〜５０才

具体的な性格や容姿に対する希望があれば書いてください。